Letzte Aktualisierung: 26. September 2017

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Dr. Rudolf Sponsel*: Zur Skalierung des Grades der Behinderung (GdB) psychischer Störungen aus forensisch-psychologischer Sicht

ZVR-Online Dok. Nr. 13/2017 – online seit 26.09.2017

Inhaltsübersicht

1 Einführung
1.1 Was ist der GdB begrifflich in aktueller Betrachtung?
1.2 Was ist der GdB methodologisch?

2 Entwurf einer Axiomatik des GdB
2.1 B-Axiome für das System der Behinderungen B
2.2 FB-Axiome für das System von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B
2.3 AFB-Axiome für das System der Auswirkungen AFB von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B auf Lebensqualität und Teilhabe
2.4 A-Axiome des Ausgleichs und der Kompensation (Inversen)
2.5 T-Axiome für das System der Lebensbereiche und Teilhabe
2.5.1 T1 Aufteilung der Lebensbereiche
2.5.2 T2 Axiome der Teilhabebereiche
2.6 Z-Axiome der Maßzahlen Z der Einheiten AFB
2.7 N-Axiome der Normierung von Standardverfahren

3 Skalierungen
3.1 Methodische Vorüberlegungen
3.1.1 Subjektwissenschaftlicher Ansatz
3.1.2 Interessen der ProbandIn
3.1.3 Handhabung primärer Erlebensstörungen
3.1.4 Unterschied objektive und subjektive Beeinträchtigungsbewertung
3.1.4.1 Kein Beeinträchtigungserleben aufgrund fehlender Bedürfnisse
3.1.4.2 Beeinträchtigungserleben unsicher oder zweifelhaft
3.1.5 Objektivität, Reliabilität und Validität der Beeinträchtigungsangaben
3.1.6 Testgütekriterien und Operationalisierung
3.2 Skalierung des Erlebens
3.2.1 Skalierung des Elementar-Erlebens (kleinste Erlebenseinheiten)
3.2.2 Skalierung komplexen (zusammengesetzten) Erlebens
3.2.3 Skalierung des Erlebens über längere Zeitabschnitte
3.3 Skalierung der Behinderungen B, der Funktionsbeeinträchtigungen FB und der Auswirkungen AFB
3.3.1 Die Skalierung der Behinderungen B nach Axiom A1
3.3.2 Die Skalierung der Funktionsbeeinträchtigungen FB nach Axiom A2
3.3.2.1 Skalierung körperliche Funktionsbeeinträchtigungen psychischer Störungen
3.3.2.2 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im affektiven Bereich
3.3.2.3 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im kognitiven Bereich
3.3.2.4 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im Handlungs-Bereich

4 Kausalität der Teilhabe-Beeinträchtigungen

5 Beispiele
5.1 Depression
5.1.1 Diagnostische Kriterien bei Depressionen
5.1.1.1 Allgemeine Diagnostische Kriterien  Depressive Episode F32
5.1.1.2 Somatisches Syndrom
5.1.1.3 Leichte depressive Episode Diagnostische Kriterien
5.1.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei Depressionen
5.2 Posttraumatische Belastungsstörung
5.2.1 Diagnostische Kriterien Posttraumatische Belastungsstörung S. 174f
5.2.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei PTBS
5.3 Borderline-Persönlichkeitsstörung F60.31
5.3.1 „Diagnostische Kriterien“
5.3.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei Borderline

6 Zusammenfassung

Keywords

1 Einführung

Im letzten halben Jahrhundert ist zum Thema Behinderte sowohl gesellschaftlich, politisch, juristisch und auch wissenschaftlich viel Positives geschehen. Beispielhaft erwähne ich die UN Rahmenbestimmungen für die Herstellung der Chancengleichheit für behinderte Menschen 1993, das Behindertengleichstellungsgesetz 2002, die ICF - Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (2001, 2005 dt.)[1] und die UN-Behindertenkonvention 2006. Umfangreich gibt der Teilhabebericht der Bundesregierung über die Lebenslagen von Menschen mit Beeinträchtigungen den Stand 2016 wieder[2]. Das ungelöste Problem der Skalierung nimmt dieser Aufsatz in Angriff.

Rn. 1

1.1 Was ist der GdB begrifflich in aktueller Betrachtung?

Die Begrifflichkeit des GdB hat es in sich. Wir unterscheiden auf der ersten Ebene die verschiedenen Qualitäten und Ausprägungen von potentiellen Behinderungen B. Das sind Behinderungen im traditionellen Sinne (z.B. bewegen, sehen, hören, sprechen, lernen), Krankheiten, Störungen von Krankheitswert, Syndrome, Symptome, Probleme und Beeinträchtigungen mannigfaltiger Art. Die meisten davon findet man in den internationalen Klassifikationssystemen, z.B. im ICD (derzeit ICD-10). Doch nicht jede Störung von Krankheitswert ist eine Behinderung§ im Sinne des Gesetzes. Denn § 2 Abs. 1 SGB IX: „Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist."

Rn. 2

Auf der zweiten Ebene geht es um die Funktionsbeeinträchtigungen FB durch die Behinderungen B. Hier hilft seit 2005 die ICF - Internationale Klassifikation der FunktionsfähigkeitBehinderung und Gesundheit, wobei da noch viel zu tun ist. Aber auch die Kriterienlisten der Störungen von Krankheitswert im ICD-10 oder auch anderen Klassifikationssystemen (z.B. AMDP, DSM-5) können hier sehr hilfreich sein, wenn sie denn von den Heilfachkundigen bearbeitet worden wären. Leider wird das bisher vom Gesundheitssystem weder durch Vorschrift noch durch Vergütung unterstützt, was die Feststellung der Funktionsbeeinträchtigungen deutlich erschwert[3].

Rn. 3

Auf der dritten und entscheidenden Ebene geht es um die Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB durch die Behinderungen B auf die Lebensqualität und Teilhabe. Das ist die eigentliche Grundidee des GdB, den man vielleicht besser AGdBT (Auswirkungen des Grades der Behinderung auf die Teilhabe) nennen sollte, um die wenig hilfreiche und verwirrende Fixierung auf die bloße Maßzahl zu überwinden. Hier kommt komplizierend,  aber durchaus im Einklang mit dem gesunden Menschenverstand, Erfahrung und der Wissenschaft, hinzu, dass mehrere Auswirkungen AFB nicht einfach - formal, mechanisch - addiert werden dürfen. Wenn " o " das Zeichen für die Verknüpfung von Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B sei, und das Akronym "AFB " für die Maßeinheit steht, so gilt nicht einfach 10 AFB o 10 AFB = 20 AFB, es könnte auch bei 10 bleiben, 30 oder 50 werden, also 10 AFB o 10 AFB = 10 AFB, 10 AFB o 10 AFB = 20 AFB oder 10 AFB o 10 AFB = 30 AFB gelten. Das ist jeweils im Einzelfall zu erforschen und zu begründen. 

Rn. 4

1.2 Was ist der GdB methodologisch?

Der Grad der Behinderung ist das Ergebnis einer "Messung"[4] - besser und bescheidener sollten wir nur von einer Schätzung sprechen, mehr haben wir nämlich in der Sozialwissenschaft, Psychologie und Sozialmedizin in aller Regel nicht zu bieten. Leider. Aber wir müssen damit leben und das Beste daraus zu machen versuchen. Das können wir tun, indem wir nach dem allgemeinen Beweisprinzip[5] Schritt für Schritt, lückenlos, unsere fachlichen Argumente kontrollier- und nachprüfbar aneinanderreihen, so dass die Gerichte eine sachverständige Grundlage für ihre Beurteilung, Bewertung und Anwendung der Rechtsbegriffe[6] erhalten.

Rn. 5

Der GdB wird meist als bloße Maßzahl in Zehnerschritten von 10 bis 100 kommuniziert. In der Regel fehlt die für jede "Messung" oder Schätzung notwendige Angabe der Maßeinheit (hier als AFB eingeführt). Darüber hinaus schweigen sich die veröffentlichten Arbeiten über die angewandten Skalierungsverfahren, Normierung, Evaluation, Objektivität, Reliabilität und Validität aus[7]. Bei JuristInnen ist dies verständlich, sie müssen das nicht wissen, aber ihre Sachverständigen schon, und sie müssten das auch kommunizieren. Der methodisch unzulängliche Zustand der GdB-Schätzung ist eigentlich kaum zu verstehen, weil die sozialrechtlichen Grundideen vollkommen verständlich und nachvollziehbar sind: es gibt Behinderungen B, diese haben Funktionsbeeinträchtigungen FB zur Folge und die Funktionsbeeinträchtigungen FB haben Auswirkungen AFB auf Lebensqualität und Teilhabe. 

Rn. 6

Ich führe den methodisch völlig unbefriedigenden Zustand darauf zurück, dass einerseits die vor allem mit dem GdB befassten MedizinerInnen testtheoretisch und in Skalierungsverfahren nicht ausgebildet werden[8], und andererseits die PsychologInnen, die mit Testtheorie, Methodik und Statistik in ihrem Studium mehr gequält werden als den meisten lieb war oder ist, im Sozialrecht wenig gefragt sind. Eine Kooperation[9] wäre mehr als nötig. Hinzu kommt, dass die Skalierungsverfahren bei gegebener Axiomatik, der potentiell unendlichen Vielfalt der Einzelfälle und der Teilhabe als nichtlineares, dynamisches Wechselwirkungs-System praktisch sehr viele Probleme und Aufgaben mit sich bringen, die erst nach und nach deutlicher werden und einen gigantischen Berg von Arbeit ankündigen. Andererseits muss man auch an Praktikabilität und den Aufwand denken. Fundierte wissenschaftliche Gutachten sind sehr aufwändig und teuer. Und möglicherweise bringen sie im Ergebnis auch nichts anderes als das bislang für bewährt Erachtete. Der richtige Weg muss einstweilen offen bleiben. Aber eine breite, fortlaufende Diskussion und Auseinandersetzung, besonders auch um die methodischen Grundlagen, wird beim Herausfinden des richtigen Weges sicher hilfreich sein. 

Rn. 7

2 Entwurf einer Axiomatik des GdB

Der Entwurf einer GdB-Axiomatik soll helfen, die Voraussetzungen, Annahmen, aber auch Aufgaben durch die damit erzwungene Präzisierung zu klären. Die Axiome bestimmen und regeln die Grundlagen für die Skalierungen der verschiedenen Ebenen. Die Axiome sollten idealerweise unmittelbar einsichtig sein, sich also quasi von selbst verstehen, was aber bei dem einen oder anderen eine gewisse Hineinarbeitung erfordert, etwa bei Z4.

Rn. 8

Die Axiome werden thematisch geordnet und mit Kürzeln gekennzeichnet:

  • B-Axiome für das System der Behinderungen B
  • FB-Axiome für das System von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B
  • AFB-Axiome für das System der Auswirkungen AFB von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B auf Lebensqualität und Teilhabe
  • T-Axiome für das System der Lebensbereiche und Teilhabe
  • N-Axiome für die Normierung von Standardverfahren
  • Z-Axiome für die Maßzahlen Z
  • A-Axiome des Ausgleichs und der Kompensation (Inversen)

Rn. 9

2.1 B-Axiome für das System der Behinderungen B

B1 Die Störungen, die als Behinderungen geltend gemacht werden, müssen so detailliert und operational[10] (z.B. nach den Kriterienlisten[11] im ICD) wie möglich und nötig nach Qualität, Ausprägung  (z.B. schwer, erheblich, stark) und Verlauf (z.B. Anfangsphase, Zwischenphase, Endphase, Nachphase; akut, chronisch, Residuum=Restsymptomatik) zeitlich eingegrenzt beschrieben werden. Hierzu gehört auch die Sicherheit der Diagnose (G=Gesichert, V=Verdacht, Z=Zustand nach, A=Ausschluss von). Begründung: Nur dann können im nächsten Schritt die Funktionsbeeinträchtigungen FB angemessen beurteilt und skaliert werden.

Rn. 10

2.2 FB-Axiome für das System von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B

FB1 Hier sind alle Funktionsbereiche mit operationalen Kriterien anzugeben, die mehr als nur eben merklich (kleinste quantitative Einheit nach 0), also mindestens deutlich beeinträchtigt sind. Begründung: Nur wenn die Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B operational (> 3.1.6) klar bestimmt sind, können die Auswirkungen der FB auf Lebensqualität und Teilhabe angemessen beurteilt und im Prinzip auch skaliert werden. Hier kann z.B. der ICF, die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, hilfreich unterstützen. 

Rn. 11

FB2 Wechselwirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen FB

Das Problem ist grundsätzlich zwar gut gelöst worden von der VersMedV[12], aber technisch nicht sauber und differenziert ausgeführt, weil die Funktionsbeeinträchtigungen FB - in bb - und Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigung AFB - in aa), cc), dd) und unklar in ee) - vermischt werden. Ich übernehme die Formulierungen aus 3d, hier aber beschränkt und spezifiziert für die Funktionsbeeinträchtigungen FB. [ich füge jeweils ein FB2 davor]:

Rn. 12

FB2 "aa) Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen."[13]. 

Rn. 13

FB2 "bb) Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken[14]. Dies ist vor allem der Fall, wenn Funktionsbeeinträchtigungen an paarigen Gliedmaßen oder Organen - also z. B. an beiden Armen oder beiden Beinen oder beiden Nieren oder beiden Augen - vorliegen."

Rn. 14

FB2 "cc) Die Funktionsbeeinträchtigungen FB können sich überschneiden."

Rn. 15

FB2 "dd) Die Funktionsbeeinträchtigungen FB werden durch eine hinzutretende Gesundheitsstörung nicht verstärkt."

Rn. 16

FB2 "ee) Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradige Schwerhörigkeit eines Ohres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähigkeit) abgesehen, führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdS von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdS von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen."

Rn. 17

FB2-RSff) Der seltene, aber grundsätzlich mögliche Fall wechselseitiger Kompensation oder Neutralisierung von Funktionsbeeinträchtigung soll hier der Vollständigkeit halber mit der Kennung FB2-RSff erwähnt werden. Beispiele: Trägheit und Impulsivität, Leichtsinn und zwanghafte Kontrolle. Wechselseitige Kompensation oder Neutralisierung spielt eine ganz zentrale und wichtige Rolle bei der Betrachtung der Axiome des Ausgleichs.

Rn. 18

2.3 AFB-Axiome für das System der Auswirkungen AFB von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B auf Lebensqualität und Teilhabe

AFB1 Wechselwirkungen. Zwischen den AFB kann es Wechselwirkungen geben. Die Wechselwirkungsaxiome regeln die grundsätzlich axiomatisch zugelassenen Möglichkeiten, was im konkreten Einzelfall natürlich zu zeigen oder zu begründen ist. Sie wurden in der VersMedV[15] beschrieben und können als spezifische Axiome hier übernommen werden [ich füge jeweils ein AFB1 davor]:

Rn. 19

"Um die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander beurteilen zu können, muss aus der ärztlichen Gesamtschau heraus beachtet werden, dass die Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen zueinander unterschiedlich sein können:

Rn. 20

AFB1-aa) Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen.

Rn. 21

AFB1-bb) Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken. Dies ist vor allem der Fall, wenn Funktionsbeeinträchtigungen an paarigen Gliedmaßen oder Organen - also z. B. an beiden Armen oder beiden Beinen oder beiden Nieren oder beiden Augen - vorliegen.

Rn. 22

AFB1-cc) Die Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden.

Rn. 23

AFB1-dd) Die Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung werden durch eine hinzutretende Gesundheitsstörung nicht verstärkt.

Rn. 24

AFB1-ee) Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradige Schwerhörigkeit eines Ohres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähigkeit) abgesehen, führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdS von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdS von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen."

Rn. 25

Insgesamt sind also vier unterschiedliche Wechselwirkungsmöglichkeiten zu berücksichtigen: aa) unabhängig, bb) verstärken, cc) überlappen, dd) neutral.

Rn. 26

2.4 A-Axiome des Ausgleichs und der Kompensation (Inversen[16])

Ausgleichs- und Kompensationsmittel (Inversen) sind Gegenmittel - wie Gift und Gegengift, Schuld und Tilgung, Krankheit und Behandlung - die einen ursprünglichen Sachverhalt oder Zustand wieder herstellen. Sie spielen eine ganz bedeutende Rolle im Gesundheitssystem und bei der Behinderung. Denn die Aufgabe der Heilkunde besteht im Vorbeugen, Heilen, Bessern, Lindern und Bewältigen von Krankheiten oder Beeinträchtigungen von Krankheitswert, z. B. Behinderungen oder Verletzungen[17]. Transformiert eine Operation A einen Sachverhalt S2 wieder in den ursprünglichen Zustand S1, so funktioniert A als Inverse (Umkehrer, Rückverwandler, Transformator). Formal kann man das so schreiben A(S2)=S1. Wendet man die Behandlung A auf die Krankheit S2 an, so resultiert wieder Gesundheit S1. Eine Brille (A) ist die Inverse zu schlecht sehen (S2) und erzeugt S1 (gut sehen). Ein wirksames Medikament ist die Inverse zu einer Erkrankung: A(Kopfschmerzmittel) = Frei von Kopfschmerz, Stent(Herzgefäß) (A) = Blutfluss wieder intakt.  

Rn. 27

A1 Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B können durch Maßnahmen, Hilfen vollständig oder teilweise ausgeglichen oder kompensiert werden. Hier kann man sich auch an den groben Behandlungszielen bei Therapien orientieren: Heilung, Besserung, Linderung, Bewältigung. 

Rn. 28

2.5 T-Axiome für das System der Lebensbereiche[18] und Teilhabe

2.5.1 T1 Aufteilung der Lebensbereiche

Die Lebenswelt eines Menschen kann in verschiedene Teilhabe- oder Lebensbereiche aufgeteilt werden: T1, T2, ..., Tj, ... Tn.  Eine differenzierte und praktikable Erfassung des Teilhabesystems ist schwierig. Für die Praxis ist es aber sinnvoll, sich an den etablierten Systemen zu orientieren. Da der Begriff der Teilhabe im ICF und im Bericht der Bundesregierung voneinander abweicht, stelle ich beide Versionen zunächst einander gegenüber:

Rn. 29

Teilhabe im ICF, S. 20, Tab. 2

Teilhabe Bericht Bundesregierung 2016, S. 7

d1: Lernen und Wissensanwendung    

K1 Familie und Soziales Netz

d2: Allgemeine Aufgaben und Anforderungen

K2 Bildung und Ausbildung

d3: Kommunikation

K3 Erwerbstätigkeit und materielle Lebenssituation

d4: Mobilität

K4 Alltägliche Lebensführung

d5: Selbstversorgung

K5 Gesundheit

d6: Häusliches Leben

K6 Freizeit, Kultur und Sport

d7: Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen

K7 Sicherheit und Schutz der Person

d8: Bedeutende Lebensbereiche

K8 Politische und gesellschaftliche Partizipation

d9: Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben

Rn. 30

Man sieht, dass der ICF - formal konsequent und grundsätzlich nicht zu beanstanden - einen weitgehend externalistischen Begriff der Teilhabe unter Verdeckung des Lebensgefühls, Befindlichkeit und Verfassung, Erlebensqualität und Wohlbefinden des betroffenen Individuums konzipiert hat. Ich denke, dass "Gesundheit" wie im Bericht der Bundesregierung als individuenbezogene ("reflexive"[19]) Teilhabe als Hauptdomäne unter Einschluss des Lebensgefühls, Befindlichkeit und Verfassung, Erlebensqualität und Wohlbefinden des Betroffenen praktisch besser verständlich und handhabbar ist und eine eigene "Domänenüberschrift" und Hervorhebung verdient hat. Tatsächlich kennt auch der ICF diesen reflexiven Sachverhalt. Man findet ihn verdeckt unter der Kategorie d5 Selbstversorgung in d570, S. 191: 

"Auf seine Gesundheit achten
Für physischen Komfort, Gesundheit sowie für physisches und mentales Wohlbefinden zu sorgen, ... "

Rn. 31

2.5.2 T2 Axiome der Teilhabebereiche

Die folgenden Axiome der Teilhabebereiche sind natürlich lediglich Vorschläge und können nicht von einem einzelnen bestimmt werden. Hier muss man abwarten, was Politik, Beirat der VersMedV, Betroffene und ihre Verbände sowie die Sozialgerichtsbarkeit dazu sagen. Ich versuche aber, mit der Formulierung der Axiome die Probleme differenziert darzustellen, so dass der Diskussionsprozess hierdurch gefördert wird. 

Rn. 32

T2.1  Bereich: 0  NSF  <= T1,NSF o T2,.NSF o ... Ti,NSF ... Tn,NSF <= 100  NSF. Interpretation: Der Teilhabebereich ist minimal 0 (Koma) und maximal 100 bezogen auf einen sog. normalen Standardfall mit der Einheit NSF (siehe bitte N-Axiome). 

Rn. 33

T2.2 Gewichtung der Teilhabebereiche: Die Teilhabereiche Ti  können im Einzelfall unterschiedlich gewichtet sein, was im Einklang mit den grundlegenden sozialrechtlichen Leitgedanken steht. Wenn etwa Lebensbereiche mangels natürlicher Entwicklung kein besonderes Interesse hervorrufen oder keine Bedürftigkeit vorliegt, sollte dieser Bereich aus der Bezugsbasis herausgenommen oder geringer gewichtet werden. Man kann eigentlich nicht gut auf etwas verzichten, was man gar nicht möchte[20].

Rn. 34

2.6 Z-Axiome der Maßzahlen Z der Einheiten AFB

Wir müssen beachten, dass die übliche Arithmetik, die uns von der Schule so vertraut ist, nicht für die Größen - die aus Maßzahl und Maßeinheit bestehen, wie es uns die Physik lehrt  - B, FB und AFB zu gelten braucht, auch wenn es im Einzelfall durchaus einmal möglich sein kann. 

Rn. 35

Z1 Der Maßzahlraum ZAFB = {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}. Interpretation: Es gibt 11 Maßzahlen zwischen 0 und 100 in Zehnerschritten. 

Rn. 36

Z2 Die Rechenregeln der üblichen Arithmetik, Addition und Multiplikation, gelten nicht allgemein, obwohl sie gelegentlich zutreffen können oder erfüllt werden. Es sei " o " das Zeichen für eine Verknüpfung von Auswirkungen AFB von Funktionsbeeinträchtigungen FB durch Behinderungen B. 

Rn. 37

Z3: 0 <=   Z1 o Z2  o Z3 o Z4  o  Z5 o Z6  o Z7 o Z8  o  Z9 o Z10 <= 100 . Interpretation: Weniger als 0 und mehr als 100 geht nicht. Das Minimum ist immer 0, das Maximum ist immer 100[21]. Daraus ergeben sich dann für jede beliebige Teilmenge aus ZAFB das Minimum 0 und das Maximum 100.

Rn. 38

Z4: Arithmetrisierungsregel: Sei in einem Einzelfall ohne Beschränkung der Allgemeinheit: 
70 AFB1  o  50 AFB2  o  80 AFB3  o  40 AFB4  = 80 AFB1234.

Rn. 39

In diesem Fall kann man wie folgt normieren und damit "arithmetrisieren" im üblichen schulmathematischen Sinne.  80 : (70 + 50 + 80 + 40) = 1/3.  Mit diesem Faktor 1/3 können wir nun die AFB multiplizieren und erhalten:
23,3 AFB1 + 16,7 AFB2 + 26,7 + AFB3  + 13,3 AFB4 = 80 AFB1234

Rn. 40

Diese Zahlenschreibweise ist uns vertrauter und sie lässt sich auch leichter interpretieren, vor allem das " + " Zeichen, wenn man sie zu einander in Beziehung setzt. Viel gewonnen ist damit nicht, aber es sollte der Vollständigkeit halber erwähnt werden und es macht vielleicht die grundlegende sozialrechtliche Idee der Verknüpfung " o " im Gegensatz zu " + " noch einmal klarer.  

Rn. 41

Anmerkung: Formal ergibt sich zwingend, wenn Zi o Zj  = 0 möglich ist, dass dann auch Zi  = - Zj  =  oder  - Zi = Zj  gelten muss. Das ist gut im Einklang mit der Idee der Inversen.

Rn. 42

2.7 N-Axiome der Normierung von Standardverfahren

N1 Für die Skalierung müssen praxistaugliche Normierungsstandards - einstweilen wenigstens orientierungsweise - angegeben werden.

Rn. 43

N2 Es gilt die sozialrechtliche Konvention, AFB=GdB unter 20, d.h. also, solche mit dem Zahlenwert 10, die kleinste ebenmerkliche Behinderung, nicht zu berücksichtigen[22].

Rn. 44

3 Skalierungen

Skalieren heißt, die Ausprägung eines Merkmals oder Sachverhalts lehr-, lern- und evaluierbar anzugeben. Das ist im Sozialrecht der Behinderungen wie die vorangehenden Ausführungen gezeigt haben sollten, ungleich schwieriger als in der Psychophysik, der experimentellen oder Testpsychologie. Andererseits ist die Skalierung in den internationalen Klassifikationssystemen grundentwickelt, so dass wir uns daran orientieren können (siehe bitte 3.3.1).

Rn. 45

Nachdem der Maßzahlraum für B, FB und AFB unmittelbar verständlich zwischen dem Minimum 0 in der Bedeutung frei von Behinderungsfolgen und dem Maximum 100 in der Bedeutung maximale Behinderungsfolgen axiomatisiert ist, befinden wir uns messtheoretisch oder skalentechnisch in einer grundsätzlich guten methodischen Position, weil hier Anfangs- und Endwert, Minimum und Maximum eine klar definierbare Bedeutung haben. 

Rn. 46

Damit kann man hier das leitende methodische Prinzip der fortgesetzten Mittenbildung[23] zwischen den Grenzen anwenden. Führen wir zuerst die leichte Übung an der Maßzahl durch, um zu sehen, wie vorgegangen werden kann. Wir suchen die Mitte zwischen 0 und 100, das ist 50, dann suchen wir die Mitten zwischen 0 und 50, das ist 25, zwischen 50 und 100, das ist 75. Die Maßzahlen 25, 50, 75 und 100 sollten für die Praxis, wenigstens aber für die Überlegung hier erstmal reichen. Vereinfacht kann man sagen, der Maßzahlbereich des GdB bewegt sich in den absoluten Grenzen zwischen 0 und 100 mit dem natürlichen Minimum 0, d.h. gesund bei durchschnittlich maximaler Lebensqualität und Teilhabe einer zu definierenden Standardnorm und dem natürlichen Maximum 100 z.B. im Koma. Das war der leichte Teil. Der schwierige Teil besteht darin, für diese Maßzahlen nachvollziehbare und begründbare empirische Entsprechungen zu finden.  

Rn. 47

3.1 Methodische Vorüberlegungen

Die Funktionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen sollten sich im Regelfall im Erleben niederschlagen[24], also im Erleben bemerkt, gespürt, empfunden oder gefühlt werden. Es geht daher letztlich um Skalierung von Erleben der Beeinträchtigungen bei Lebensqualität und Teilhabe. Hier können sich nun einige besondere Probleme ergeben:

  1. Subjektwissenschaftlicher Ansatz
  2. Interessen der ProbandIn
  3. Primäre Erlebensstörungen
  4. Unterschied objektive und subjektive Beeinträchtigungsbewertung
  5. Objektivität, Reliabilität und Validität der Beeinträchtigungsangaben
  6. Testgütekriterien und Operationalisierung

Rn. 48

3.1.1 Subjektwissenschaftlicher[25] Ansatz

Im Regelfall ist die wichtigste und Haupt-Quelle zur Erkundung der Beeinträchtigungen bei Lebensqualität und Teilhabe die ProbandIn. Daher sollte man auf die persönliche Untersuchung und Exploration, wenn es nur irgendwie geht, nicht verzichten. Andererseits darf man auch die Angaben der ProbandInnen nicht einfach unkritisch und ungeprüft so übernehmen. Dabei gibt es mehrere Fehler-Quellen, die man beachten sollte, und die im folgenden (3.1.2 -3.1.6) kurz beschrieben werden. Die subjektiven Angaben können das Erleben im Großen und Ganzen richtig, falsch (zu stark oder zu schwach) oder unklar und unsicher wiedergeben. 

Rn. 49

Hierbei stellt sich die Frage, wie wir das feststellen können? Zu den Hauptfehlerquellen gehört die nicht fachgerechte Exploration. Denn die hohe Kunst besteht darin, der ProbandIn einerseits zu helfen, die wichtigen Sachverhalte zu verstehen und zu beantworten, andererseits muss man aufpassen, suggestive Vorgaben und andere unangemessene Einflüsse bei der Befragung[26] zu minimieren. 

Rn. 50

3.1.2 Interessen der ProbandIn

Explorationsangaben hängen auch ab von den - bewussten und nicht so bewussten - Interessen und Motiven der ProbandIn. Das trifft für Begutachtungssituationen oft in besonderem Maße zu. Die Angaben Betroffener in Gutachten- oder ganz allgemein in sehr interessegeleiteten Situationen können daher auch tendenziös, einseitig, unkritisch verzerrt sein[27]. Daher erhebt sich die Frage: was ist nun die Wahrheit, was kann als gesicherte Datenbasis für weitergehende Schlussfolgerungen dienen (> 3.1.5 Validität)?

Rn. 51

3.1.3 Handhabung primärer Erlebensstörungen

Der subjektive Erlebensraum - auch subjektiver Bewusstseinsstrom[28] - kann als das bezeichnet werden, was wir bewusst erleben, also in unserem Bewusstsein vorfinden[29]. Beeinträchtigungen können natürlich nur dann berichtet werden, wenn sie auch erlebt, also gefühlt, empfunden, gespürt oder mindestens kognitiv bemerkt werden. Doch auch wenn die affektiven Erlebensfunktionen nicht gestört sind, also funktionieren, können Beeinträchtigungen nicht bemerkt oder genannt werden, weil die entsprechenden Wünsche und Bedürfnisse nicht oder nur sehr gering ausgebildet sind (> 3.1.4).

Rn. 52

3.1.4 Unterschied objektive und subjektive Beeinträchtigungsbewertung

Hier sind zwei Hauptquellen zu berücksichtigen: Einmal, dass es zu keinem besonderen Beeinträchtigungserleben kommt, weil die entsprechenden Interessen, Wünsche und Bedürfnisse nicht vorliegen (> 3.1.4.1). Im zweiten Falle bestehen Zweifel, ob die Beeinträchtigung subjektiv tatsächlich so erlebt wird, wie sie berichtet wird (> 3.1.4.2).

Rn. 53

3.1.4.1 Kein Beeinträchtigungserleben aufgrund fehlender Bedürfnisse

Menschen, z.B. aus prekären Verhältnissen können manche Teilhaben nicht vermissen, weil die entsprechenden Bedürfnisse in der Sozialisation nicht entsprechend gefördert und ausgebildet wurden. Sie werden dann wenig subjektive Beeinträchtigung erleben und berichten, obwohl objektiv betrachtet eine deutliche Beeinträchtigung vorliegt.

Rn. 54

3.1.4.2 Beeinträchtigungserleben unsicher oder zweifelhaft

Störungen und ihre Ausprägungen können vorgegeben (simuliert) oder verleugnet (dissimuliert) werden. Es stellt sich daher nicht selten die (Einzel-) Frage, wie Zweifel geklärt und ausgeräumt werden können, was im Gutachten ausgewiesen und erörtert werden sollte.

Rn. 55

3.1.5 Objektivität, Reliabilität und Validität der Beeinträchtigungsangaben

Die drei wichtigsten testtheoretischen Kriterien, die man aber ganz allgemein auf Informationen und Datenerhebungsmethoden anwenden kann sind: Objektivität, Reliabilität (Stabilität auf längere Sicht) und Validität. 

Rn. 56

Objektivität heißt, dass ein Ergebnis (Befund, Diagnose) unabhängig von der UntersucherIn sein sollte. So hing früher die psychiatrische Diagnose oft davon ab, an welche PsychiaterIn oder an welche Einrichtung man geriet, d.h. die Feststellungen waren sehr von der UntersucherIn oder der Einrichtung abhängig.

Rn. 57

Reliabilität meint die Genauigkeit der Erfassung eines Sachverhalts (10% +-, 20%+-, ...). Auf längere Sicht kann man dann auch von Stabilität sprechen - was dann angegeben werden sollte. Denn für jeden Befund gilt die Frage: für welchen Zeitraum wird Gültigkeit beansprucht? Das ist dann wichtig, wie meist bei GdB-Gutachten, wenn es darum geht, in welchem Ausmaß Beeinträchtigungen über längere Zeiträume vorgelegen haben sollen. 

Rn. 58

Validität schließlich bedeutet hier, ob und wie sehr die Beeinträchtigungsangaben der ProbandIn tatsächlich erlebte oder bemerkte Beeinträchtigungen (im Wesentlichen) richtig wiedergeben. Ein Validitätsproblem liegt vor, wenn ein Verfahren nicht das feststellt, was es feststellen soll. 

Rn. 59

3.1.6 Testgütekriterien und Operationalisierung

Die test- oder informationstheoretischen Gütekriterien hängen eng mit dem Operationalisierungskonzept zusammen. Vieles, was wir Seele und Geist[30] zurechnen, ist nicht direkt beobachtbar. Die Merkmale von Seele und Geist sind Konstruktionen. Daher sind Aussagen über Seele und Geist (befinden, fühlen, denken, wünschen, wollen, eingestellt sein, ...) besonders anfällig für Fehler. Damit man sich nicht nur in rein geistigen Sphären bewegt, ist es daher in vielen Fällen sinnvoll, ja notwendig, unsere Konstruktionen seelischer Merkmale und Funktionsbereiche an Konkretes, Sinnlich-Wahrnehmbares, Zählbares zu knüpfen. Damit haben wir die wichtigsten praktischen Kriterien für Operationalisiertes benannt (in Anlehnung an das testtheoretische Paradigma[31]). Ein Begriff kann demnach als operationalisiert gelten, wenn sein Inhalt durch wahrnehm- oder zählbare Merkmale bestimmt werden kann.

Rn. 60

Viele Begriffe in der Psychologie, Psychopathologie, in Gesetzen und in der Rechtswissenschaft sind nicht direkt beobachtbare Konstruktionen des menschlichen Geistes und bedürften daher der Operationalisierung. Welcher ontologische[32] Status oder welche Form der Existenz ihnen zukommt, ist meist unklar. Je konkreter, genauer und zutreffender (valide) die Operationalisierungen der Beeinträchtigungen sind, desto besser können sie die Beeinträchtigungen repräsentieren.

Rn. 61

3.2 Skalierung des Erleben

Hier sind folgende Aufgaben zu bewältigen: Skalierung des Elementarerlebens, Skalierung komplexer (zusammengesetzter) Erlebenseinheiten und die Skalierung über die Zeit.

Rn. 62

3.2.1 Skalierung des Elementar-Erlebens (kleinste Erlebenseinheiten)

Das Erleben eines anderen Menschen zu erkunden, kann sehr einfach aber auch sehr schwierig sein. Daher ist es sinnvoll, das wechselseitige Verstehen[33] nicht einfach naiv anzunehmen, sondern - bei kritischen Sachverhalten - zu prüfen. Die zahlreichen Voraussetzungen, die in den Kommunikationsprozess eingehen, lassen sich gut nachvollziehen am Beispiel der Frage "Wie geht es Ihnen?"[34]. Hier geht es speziell um das Erleben von Teilhabe, ein Wort mit dem viele Menschen nichts Genaues anfangen können. Die Kernfrage ist immer, welche Beeinträchtigungen an Teilhabe vorliegen und wie ausgeprägt sie erlebt wurden. Für die Skalierung im engeren Sinne helfen die eigentlichen Quantifizierungsfragen: wie sehr (Stärke, Intensität), wie oft (Häufigkeit), wie lange (Dauer)?  

Rn. 63

3.2.2 Skalierung komplexen (zusammengesetzten) Erlebens

Beeinträchtigungserleben kann verschiedene Quellen haben: körperliche, affektive, kognitive und exekutive. Das Gemeinsame an verschiedenen Quellen ist das Beeinträchtigungsgefühl oder, allgemeiner, die Beeinträchtigungsbewertung, so dass eine Verknüpfung auch unterschiedlicher Quellen kein grundsätzliches Problem darstellen sollte. 

Rn. 64

3.2.3 Skalierung des Erlebens über längere Zeitabschnitte

Das Prinzip - nicht unbedingt die empirische Praxis - ist einfach: man bewertet einzelne Teile und das Gesamt und untersucht sodann, ob sich eine Funktion finden lässt, wie man aus den Teilen den Gesamtwert bestimmen kann. Eine einfache Funktion wäre z.B. der arithmetische Mittelwert aus den Teilen verglichen mit dem Gesamtwert. Ob und wie genau das geht, das lässt sich also grundsätzlich untersuchen[35].

Rn. 65

3.3 Skalierung der Behinderungen B, der Funktionsbeeinträchtigungen FB und der Auswirkungen AFB

Hier müssen die Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB von Behinderungen B auf Lebensbereiche T bezogen sein (> 2.5). Dadurch können auch komplizierte und schwierige Fragen der Kausalität aufgeworfen werden. 

Rn. 66

3.3.1 Die Skalierung der Behinderungen B nach Axiom A1

Die Kernfrage lautet hier: welche Störung von Krankheitswert liegt vor? Zudem ist natürlich der Schweregrad von besonderem Interesse. Weiterhin gehören der Verlauf, Anfang und Ende, sowie die Periodizität dazu - falls es eine gibt. Bei den meisten (psychischen) Störungen liegen hierzu Kriterien im ICD oder DSM vor, wenn auch das Gesundheitssystem bislang leider darauf verzichtet hat, durch Vorschrift und Vergütung die Heilfachkundigen dazu zu verpflichten und zu motivieren, nicht nur die Codierungen für die Diagnosen mitzuteilen, sondern auch die spezifischen Kriterien zu erfassen auf denen sie beruhen. Das erschwert es beachtlich, die Funktionsbeeinträchtigungen FB und die Auswirkungen auf Lebensqualität und Teilhabe zu schätzen, die dann aus Attesten, Berichten oder Explorationsbefunden mühsam rekonstruiert werden müssen, sofern die notwendigen Informationen hierzu überhaupt vorliegen. Für die Stellung einer Diagnose gilt: Es gibt eine Anzahl n von Kriterien K = K1, K2, ... Ki, ... Kn, von denen mindestens k - auch als cut off  bezeichnet - gegeben oder erfüllt sein müssen, damit die Diagnose vergeben werden darf.  Bezeichnen wir mit AF die Auswahlfunktion, so muss AF(K) >= k sein, um die Diagnose stellen zu können. Man setzt hierbei "nur" noch die Gültigkeit der Summenscorefunktion[36] voraus, d.h. dass ein Mehr an Kriterien auch ein Mehr an Realisation einer Störung von Krankheitswert bedeutet, was in den internationalen Klassifikationssystemen weitgehend erfüllt sein dürfte. Durch die Auswahlfunktion, die praktisch bei allen Diagnosen in den internationalen Klassifikationssystemen Anwendung findet, kommt es zu vielen Untertypen: Depression ist nicht gleich Depression, Borderline ist nicht gleich Borderline usw. obwohl sie per definitionem als gleichwertig behandelt werden. Müssen z.B. aus 8 Kriterien mindestens 5 erfüllt sein, so gibt es rein elementar-kombinatorisch 56 unterschiedliche Diagnosetypen[37], die allesamt als äquivalent angesehen werden[38].

Rn. 67 

Nachdem von den Diagnosesystemen keine Standardisierungen zur Skalierung ausgearbeitet wurden, kann der Sachverständige im Einzelfall nur angeben, auf welche Kriterien und Befunde mit welcher Begründung er seine Skalierung stützt. 

Rn. 68

3.3.2 Die Skalierung der Funktionsbeeinträchtigungen FB nach Axiom A2

Die Skalierung der Funktionsbeeinträchtigungen ist weit schwieriger, weil die den Diagnosecodes zugrundeliegenden Kriterien oft unbekannt sind. Hinzu kommt, dass der ICF keine Schnittstelle zu den ICD-Diagnosen anbietet. Doch damit nicht genug, es fehlen auch noch Skalierungsregelungen, Normierungen und Standardbeispiele für die Funktionsbeeinträchtigungen FB. Und schließlich bringen die zahlreichen Überlagerungen und Wechselwirkungen zusätzliche Probleme mit sich. Da vier Wechselwirkungsmöglichkeiten zu berücksichtigen sind, gibt es bei 10 Funktionsbereichen bereits 4^10 = 10.485.576 Möglichkeiten. Solche kombinatorischen Explosionen sind nicht annähernd praktisch vernünftig zu bewältigen. Die bisherige "Methode" meinen nach pi mal Daumen liefert zwar Ergebnisse, aber mit guter wissenschaftlicher Praxis hat das oft wenig zu tun. Gesucht ist also ein praktikabler Weg da¬zwischen. Bei systematischer Prüfung kann man der kombinatorischen Explosion nur entgehen, wenn man die Funktionsbeeinträchtigungsbereiche begrenzt, auf das Wesentliche beschränkt und zusammenfasst, z.B. in folgende Hauptbereiche: FB Körperliches System, FB Affektives System, FB Kognitives System, FB Handlungssystem (Motorik, Lenkung, Steuerung). Ein immer gangbarer, vernünftiger und relativ einfacher Weg wäre z.B., die Kriterien und Datenbasis für den zu beurteilenden Einzelfall offen zu legen, aufgrund derer die Schätzungen abgegeben werden, was in der Praxis auch meist so gehandhabt werden dürfte, wenn auch nicht immer mit der nötigen Transparenz und Klarheit.

Rn. 69

Die Funktionsbeeinträchtigungen hängen von der aktuellen Manifestation der Behinderung (Störung, Erkrankung) ab. Aus der Diagnose allein lässt sich nichts Sicheres schließen. Nicht aktuell und schon gar nicht über die Zeit. Im Allgemeinen liegen keine genauen Befunde zu den Funktionsbeeinträchtigungen vor, so dass diese geschätzt werden müssen. Dafür eignet sich folgendes dreidimensionale Schema:

 

Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Coord_planes_color_de.svg

Rn. 70

1. X als Achse für die Zeiteinheiten ZE1, ZE2, ... ZEi.... ZEn
2. Y als Achse für die Funktionsbeeinträchtigungen FB1, FB2, ...FBj... FBm
3. Z als Achse für die Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen min, leicht, mittel, stark, max. 

Rn. 71

3.3.2.1 Skalierung körperliche Funktionsbeeinträchtigungen psychischer Störungen

Hier geht es um sog. psychosomatische Störungen zweierlei Typs. Einmal die begleitenden körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen z.B. bei Angst und Panikattacken in den Organsystemen, z.B. Atmung, Herz, Kreislauf, Haut, Skelett, Bewegung, Muskel, Hormone, Nerven, ... Und zum anderen durch psychische Störungen hervorgerufene psychosomatische Störungen im engeren Sinne nach einem psychosomatischen Störungsmodell.

X:  Beginn, Verlauf, aktueller Stand, Prognose
Y:  Körperliche Funktionsbeeinträchtigungen FB1, FB2, ...FBj... FBm
Z:  Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen min, leicht, mittel, stark, max. 

Rn. 72

3.3.2.2 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im affektiven Bereich

Zum affektiven Bereich gehören Antrieb, Energie, Wille,  Ausdauer, Befinden, Gefühle, Stimmung, Bedürfnisse, Wünsche, Interessen. Ziele[39].  

X: Beginn, Verlauf, aktueller Stand, Prognose
Y: Körperliche Funktionsbeeinträchtigungen FB1, FB2, ...FBj... FBm
Z: Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen min, leicht, mittel, stark, max. 

Rn. 73

3.3.2.3 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im kognitiven Bereich

Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Gedächtnis, Lernen[40] (Wissenserwerb, Fertigkeiten, Kompetenzen), Beurteilen und Bewerten[41], Planen. 

X: Beginn, Verlauf, aktueller Stand, Prognose
Y: Körperliche Funktionsbeeinträchtigungen FB1, FB2, ...FBj... FBm
Z: Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen min, leicht, mittel, stark, max. 

Rn. 74

3.3.2.4 Skalierung Funktionsbeeinträchtigungen im Handlungs-Bereich[42]

Entscheiden, Entschliessen[43], Ausführen (Exekutivfunktionen), Handeln und Verhalten, Lenken und Steuern. Gestaltung einzelner Bereiche, z.B.: Ausbildung, Arbeit und Beruf; Beziehungen (Familie, Freunde); Freizeit, Spiel, Sport. 

X: Beginn, Verlauf, aktueller Stand, Prognose
Y: Körperliche Funktionsbeeinträchtigungen FB1, FB2, ...FBj... FBm
Z: Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen min, leicht, mittel, stark, max. 

Rn. 75

4 Kausalität der Teilhabe-Beeinträchtigungen

Die Beeinträchtigungen bei Lebensqualität und Teilhabe können grundsätzlich gesehen unabhängig von den Behinderungen B und den Funktionsbeeinträchtigungen FB bestimmt werden. Dabei ist aber zu beachten, dass es mehrere Gründe (Kausalität) für die Beeinträchtigungen der Lebensqualität und Teilhabe geben kann. Sofern die Beeinträchtigungen der Teilhabe auf Funktionsbeeinträchtigungen FB von Behinderungen B zurückzuführen sind, ist dies entsprechend zu begründen. Systematisch betrachtet kommen folgende Quellen für Beeinträchtigungen in der Teilhabe in Frage:

  1. Schwere, Häufigkeit und Dauer der Funktionsbeeinträchtigungen FB der Behinderungen (Störungen) B.
  2. Sozialisationsfaktoren (z.B. fehlendes Interesse an einem Teilhabegebiet).
  3. Umgebungs- und Situationsfaktoren (Barrieren, Möglichkeiten).
  4. Eigenverantwortung (Einstellung und Haltung: Mitwirkungs-, Lern- und Veränderungsbereitschaft).
  5. Hilfesystem (Therapien, Unterstützung, fördern und fordern).
  6. Sonstiges (Sonderfaktoren z.B. bei MigrantInnen).

Rn. 76

Rein kombinatorisch führt dies zu 2^6 = 64 Möglichkeiten. Die müssen und können in der Regel nicht alle der Reihe nach systematisch kombinatorisch überprüft werden. Es genügt, die einzelnen Faktoren zu benennen, zu beschreiben und zu erörtern. Vereinfacht ergibt sich ein Zweischrittverfahren: 

  • Skalierung: Konkrete Bestimmung der Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen (FB) der Behinderungen B.
  • Einschätzung der Gründe (Kausalität) für die AFB

Rn. 77

5 Beispiele

Im Folgenden werden einige Beispiele - Depression, Posttraumatische Belastungs- und Borderlinestörung - für Behinderungen B, Funktionsbeeinträchtigungen FB und Auswirkungen AFB von Funktionsbeeinträchtigungen FB von Behinderungen B jeweils sich alleine dargestellt.

Rn. 78

Informativ die Orientierungsempfehlungen  aus VersMedV (2015)

GdB/GdS

"3.7 Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen
Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen

0 - 20

Stärker behindernde Störungen mit wesentlicher Einschränkung
der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z.B. ausgeprägtere depressive,
hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen
mit Krankheitswert, somatoforme Störungen)

30 - 40

Schwere Störungen (z.B. schwere Zwangskrankheit)
mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten

50 - 70

mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten

80 - 100

Rn. 79

5.1 Depression

Im ICD-10 finden sich 28 Störungen[44] mit Depressionen. Die häufigsten Kategorien sind monopolar (ausschließlich depressiv), bipolar (sowohl depressiv als auch maniform), mit und ohne Psychosomatik, rezidivierend (wiederkehrend; periodisch, zyklisch) oder nicht. Die betroffenen Hauptbereiche sind der affektive Bereich mit Antrieb und Stimmung. Man unterscheidet praktisch drei Schweregrade (leicht, mittel schwer) und es gibt unterschiedliche Dauern und Verläufe (Phasen, Zyklen, Periodika).

Rn. 80

5.1.1 Diagnostische Kriterien bei Depressionen

5.1.1.1 Allgemeine Diagnostische Kriterien Depressive Episode F32 (S. 133)

"G1

Die depressive Episode sollte mindestens zwei Wochen dauern.

G2

In der Anamnese keine manischen oder hypomanischen Symptome, die schwer genug wären, die Kriterien für eine manische oder hypomanische Episode (F30) zu erfüllen.

G3

Ausschlussvorbehalt: Die Episode ist nicht auf einen Missbrauch psychotroper Substanzen (F1) oder auf eine organische psychische Störung im Sinne des Abschnitts F0 zurückzuführen."

Rn. 81

5.1.1.2 Somatisches Syndrom[45] (S. 134)

wenn mindestens 4 der 8 Symptome[46] erfüllt sind:

"S1

deutlicher Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten;

S2

mangelnde Fähigkeit, auf Ereignisse oder Aktivitäten emotional zu reagieren, die normalerweise eine Reaktion hervorrufen;

S3

Früherwachen, zwei Stunden oder mehr vor der gewohnten Zeit;

S4

Morgentief;

S5

objektiver Befund einer ausgeprägten psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit (von anderen bemerkt oder berichtet);

S6

deutlicher Appetitverlust;

S7

Gewichtsverlust (5% oder mehr des Körpergewichts im vergangenen Monat);

S8

deutlicher Libidoverlust."

Rn. 82

5.1.1.3 Leichte depressive Episode Diagnostische Kriterien (S. 135f)

"B1

depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend;

B2

Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren;

B3

verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit."

"C1

Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles;

C2

unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle;

C3

wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten;

C4

Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit;

C5

psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv);

C6

Schlafstörungen jeder Art;

C7

Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung."

Z1

Probleme, alltägliche Aktivitäten durchzuführen oder fortzusetzen[47]

Z2

Wertlosigkeitsgefühl oder Denken[48]

Z3

Verlangsamung[49]

Rn. 83

5.1.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei Depressionen

Die Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB ergeben sich, wie vorher ausgeführt,  aus den diagnostischen Kriterien für Depressionen in Bezug auf die Teilhabekriterien (> 2.5) unter besonderer Berücksichtung von Schwere und Verlauf. 

Rn. 84

Arbeitsschema Depression:

Funktionsbeeinträchtigungen nach Hauptfunktionsbereichen

Körperliche FB nach 3.3.2.1 Müdigkeit, psychosomatische Beschwerden.
Affektive FB nach 3.3.2.2, typisch verminderter Antrieb und negative Stimmung.
Kognitive FB nach 3.3.2.3 verlangsamt und vermindert.
Exekutive FB nach 3.3.2.4 verlangsamt und vermindert.

Rn. 85

Beeinträchtigungserleben nach dem Teilhabesystem Bundesregierung (> 2.5)

K1

Familie und Soziales Netz: Qualität und Häufigkeit der Kontakte und Bindungsbeziehungen eingeschränkt.

K2

Bildung und Ausbildung bzw. Fort- und Weiterbildung: eingeschränkt.

K3

Erwerbstätigkeit und materielle Lebenssituation: eingeschränkt.

K4

Alltägliche Lebensführung: eingeschränkt.

K5

Gesundheit (Erleben, Lebensqualität, Wohlergehen): erheblich eingeschränkt.

K6

Freizeit, Kultur und Sport: eingeschränkt.

K7

Sicherheit und Schutz der Person: eingeschränkt.

K8

Politisch und gesellschaftliche Partizipation: eingeschränkt.

Rn. 86

Ergebnis: Depressionen können alle Teilhabebereiche mehr oder minder beeinträchtigen, je  schwerer (stärker, öfter, länger) desto mehr. Der GdB kann von 10 bis 80 oder - in Extremfällen - sogar noch höher ausfallen. Schätzwerte: Leicht 10-30, mittelgradig, 30-50, schwer > 50. 

Rn. 87

Kausalitätsbetrachtungen (nach Abschnitt 4)

5.2 Posttraumatische Belastungsstörung

Der ICD unterscheidet zwischen den zwei unterschiedlichen Traumatatypen[50] nach ihrer Entstehung nicht ausdrücklich und klar. Im ICD-10 wird unter F43.1 ausgeführt[51]: "Diese entsteht als eine verzögerte oder protrahierte[52] Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Prädisponierende Faktoren wie bestimmte, z. B. zwanghafte oder asthenische Persönlichkeitszüge oder neurotische Erkrankungen in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms senken und seinen Verlauf erschweren, aber die letztgenannten Faktoren sind weder notwendig noch ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären.

Rn. 88

Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Alpträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen verbunden, und Suizidgedanken sind nicht selten.

Rn. 89

Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Betroffenen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über."

Rn. 90

5.2.1 Diagnostische Kriterien Posttraumatische Belastungsstörung (S. 174f)

"A. Die Betroffenen waren einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.

Rn. 91

B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.

Rn. 92

C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.

Rn. 93

D. Entweder 1. oder 2.

Rn. 94

1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

Rn. 95

2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei oder mehr der folgenden Merkmale:

a. Ein- und Durchschlafstörungen,
b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
c. Konzentrationsschwierigkeiten,
d. Hypervigilanz,
e. erhöhte Schreckhaftigkeit.

Rn. 96

Die Kriterien B., C. und D. treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (Aus bestimmten Gründen, z. B. wissenschaftliche Untersuchungen, kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden.)"

Rn. 97

5.2.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei PTBS

Die Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB ergeben sich, wie vorher ausgeführt,  aus den diagnostischen Kriterien für posttraumatische Belastungsstörungen in Bezug auf die Teilhabekriterien (> 2.5) unter besonderer Berücksichtung von Schwere und Verlauf. 

Rn. 98

Arbeitsschema PTBS:

Funktionsbeeinträchtigungen nach Hauptfunktionsbereichen

Körperliche FB nach 3.3.2.1 Schlafstörungen, psychosomatische Begleitsymptome, Erstarrung (Stupor).
Affektive FB nach 3.3.2.2 überwältigende und schwer zu lenkende Affekte (Übererregung, Angst, Schreckhaftigkeit, Unruhe, Gefühlsstörungen wie Abstumpfung oder Gleichgültigkeit).
Kognitive FB nach 3.3.2.3 Wiedererleben (Flashbacks), Grübeln, Katastrophieren, ausweiten, verminderte Konzentration, verminderte Bewusstseinslenkung, Dissoziationen, Erinnerungsstörungen bis hin zu Amnesien.
Exekutive FB nach 3.3.2.4 Vermeiden, Erstarrung (Stupor), erschwerte Alltagsbewältigung, Flucht (Fugue), mangelnde Selbstbehauptung, Kontakt- und Kommunikationshemmungen.

Rn. 99

Beeinträchtigungserleben nach dem Teilhabesystem Bundesregierung (> 2.5)

K1

Familie und Soziales Netz: Qualität und Häufigkeit der Kontakte und Bindungsbeziehungen eingeschränkt.

K2

Bildung und Ausbildung bzw. Fort- und Weiterbildung: eingeschränkt. 

K3

Erwerbstätigkeit und materielle Lebenssituation: eingeschränkt.

K4

Alltägliche Lebensführung: eingeschränkt.

K5

Gesundheit (Erleben, Lebensqualität, Wohlergehen): erheblich eingeschränkt.

K6

Freizeit, Kultur und Sport: eingeschränkt.

K7

Sicherheit und Schutz der Person: besonders beeinträchtigt.

K8

Politische und gesellschaftliche Partizipation: eingeschränkt.

Rn. 100

Ergebnis: Posttraumatische Belastungsreaktionen können alle Teilhabebereiche mehr oder minder beeinträchtigen, je schwerer (stärker, öfter, länger) desto mehr. Der GdB kann von 10 bis 60 oder - in Extremfällen, etwa bei häufigen schweren Stuporzuständen - sogar noch höher ausfallen. Schätzwerte: Leicht 10-30, mittelgradig, 30-40, schwer > 40. 
Kausalitätsbetrachtungen (nach Abschnitt 4.)

Rn. 101

5.3 Borderline-Persönlichkeitsstörung F60.31

Der ICD-10, S. 241f, führt zur Borderline-Störung Typ F60.31 aus:

Rn. 102

5.3.1 „Diagnostische Kriterien“

A. Die allgemeinen Kriterien[53] für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.

Rn. 103

B. Mindestens drei der oben unter F60.30 B. erwähnten Kriterien müssen vorliegen, (hier noch einmal angeführt): 

  1. deutliche Tendenz unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln;
  2. deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen, vor allem dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden;
  3. Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explosiven Verhaltens;
  4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden;
  5. unbeständige und launische Stimmung.

Rn. 104

und zusätzlich mindestens zwei der folgenden Eigenschaften und Verhaltensweisen:

  1. Störungen und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und «inneren Präferenzen» (einschließlich sexueller);
  2. Neigung sich auf intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen;
  3. Übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden;
  4. wiederholt Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung;
  5. anhaltende Gefühle von Leere."

Rn. 105

5.3.2 Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB bei Borderline

Die Auswirkungen AFB der Funktionsbeeinträchtigungen FB ergeben sich, wie vorher ausgeführt,  aus den diagnostischen Kriterien für Borderline Persönlichkeitsstörungen, hier F60.31, in Bezug auf die Teilhabekriterien (> 2.5) unter besonderer Berücksichtung von Schwere und Verlauf und können ganz un-terschiedlich sein. 

Rn. 106

Arbeitsschema Borderline:

Funktionsbeeinträchtigungen nach Hauptfunktionsbereichen

Körperliche FB nach 3.3.2.1 (keine regelhaften bekannt, aber Narben oder Zeichen von Selbstverletzungen).
Affektive FB nach 3.3.2.2 reizbar, launisch, ambivalent, Leere, Trennungs- und Verlassensängste, affektive Kontrolle beeinträchtigt. 
Kognitive FB nach 3.3.2.3 Selbst- und Realitätskritik beeinträchtigt, denken, beurteilen und werten in Extremen.
Exekutive FB nach 3.3.2.4 Lenkung (Steuerung) und Beherrschung beeinträchtigt bzw. ungünstig überausgeprägt (Dominanz und Kontrolle in Beziehungen), selbstverletzendes Verhalten; instabil, inkonsequent; Streitbarkeit.

Rn. 107

Beeinträchtigungserleben nach dem Teilhabesystem Bundesregierung (> 2.5)

K1

Familie und Soziales Netz: Nicht selten massive Beeinträchtigungen und Probleme mit  - insbesondere nahen - Bindungsbeziehungen.

K2

Bildung und Ausbildung bzw. Fort- und Weiterbildung: kann eingeschränkt sein.

K3

Erwerbstätigkeit und materielle Lebenssituation: kann eingeschränkt sein.

K4

Alltägliche Lebensführung: kann eingeschränkt sein, muss aber nicht.

K5

Gesundheit (Erleben, Lebensqualität, Wohlergehen): die Lebensqualität kann als erheblich eingeschränkt empfunden werden.

K6

Freizeit, Kultur und Sport: kann eingeschränkt sein, muss aber nicht.

K7

Sicherheit und Schutz der Person: kann eingeschränkt sein (selbstverletzendes, impulsives Verhalten).

K8

Politische und gesellschaftliche Partizipation: kann eingeschränkt sein, muss aber nicht.

Rn. 108

Ergebnis: Borderline-Persönlichkeitsstörungen können alle Teilhabebereiche mehr oder minder beeinträchtigen, je schwerer (stärker, öfter, länger) desto mehr. Der GdB kann von 20 bis 60 oder - in Extremfällen mit vielen Impulsdurchbrüchen - sogar noch höher ausfallen.  Schätzwerte: Leicht 10-30, mittelgradig, 30-50, schwer > 50.

Rn. 109

Kausalitätsbetrachtungen (nach Abschnitt 4.)

Rn. 110

6 Zusammenfassung

Die Arbeit untersucht die Begrifflichkeit, Voraussetzungen und Möglichkeiten der Skalierung der Behinderungen B, der Funktionsbeeinträchtigungen FB und der Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigung AFB auf Lebensqualität und Teilhabe oder des Grades der Behinderung (GdB) aus forensisch-psychologischer Sicht. Zur Präzisierung und Klärung der Probleme werden Axiome formuliert, die erfüllt sein müssen, um skalieren zu können, d.h. lehr-, lern-, prüf- und evaluierbar Ausprägungen zu bestimmen. Hierbei wurde die Existenz eines natürlichen Minimums und Maximums und das Prinzip der fortgesetzten Mittenbildung genutzt. Die Methodik wird an drei Beispielen, (Depression, Posttraumatische- und Borderlinestörung) unter Anwendung des Teilhabesystems der Bundesregierung veranschaulicht. Es ist noch viel Arbeit zu verrichten: Erstens die Entwicklung von Schnittstellen zwischen ICF und ICD und zweitens die Normierung von Standardsituationen, die für die Skalierung hilfreich sind. Hierbei wird es darauf ankommen, Mitte und Augenmaß zwischen wissenschaftlichen Ansprüchen und praktikablen, realistischen Möglichkeiten zu finden, um die pi mal Daumen Methode des Meinens und die unkritische Fortschreibung tradierter GdB zu überwinden.

Rn. 111

Keywords (3-5)

Grad der Behinderung, GdB, Begriff, Axiome, Skalierung, Beispiele Depression, PTBS, Borderline.


Fußnoten

Der Autor Dr. Rudolf Sponsel ist Psychologe, Verkehrspsychologe, Psychotherapeut, öffentlich bestellter und beeidigter Sachverständiger für forensische Psychologie in freier Gemeinschafts-Praxis in Erlangen und Herausgeber der Internet-Publikation für Allgemeine und Integrative Psychotherapie. Sie erreichen ihn über rudolf-sponsel@sgipt.org.

[1] Der aber leider nicht mit den ICD-Codes verknüpft ist, obwohl er auf Gesundheitsprobleme bezogen ist. Die zirkuläre Definition ein Mensch ist funktional gesund, wenn er gesund ist (S. 4) ist auch wenig einnehmend. Die ICF-Idee ist zwar gut, aber schlecht umgesetzt. Die Schnittstelle zwischen ICD und ICF ist nicht erbracht. Z.B. findet man im ICF keinen Sacheintrag zur Depression. Das Wort wird nur einmal genutzt im Abschnitt "Kodierung der relevanten Informationen" auf S. 155.
[2] Dass der Bericht ein vom ICF abweichendes Teilhabesystem zugrunde legt wird leider weder erklärt noch synoptisch verarbeitet. 
[3] In jedem Fall ist natürlich nicht nur die bloße Namens-Diagnose wichtig wie z.B. Angststörung, Depression, Zwang, sondern auch die genaue Beschreibung der Symptomatik nach den Kriterien. 
[4] Präzisierung des Messbegriffs: Heute wird Messung üblicherweise als strukturerhaltende Abbildung der experimentellen Beobachtungen in die reellen Zahlen verstanden." https://epub.uni-regensburg.de/9940/1/diss.pdf Abruf 22.02.17. Die Messtheorie ist sehr abstrakt und mathematisch zwar weit entwickelt, aber praktisch weitgehend unbrauchbar. Hier versagen die Methodenlehrstühle sehr nachhaltig.
[5] Beweisprinzip: Mein Beweiskonzept orientiert sich an der allgemeinen wissenschaftlichen Beweisstruktur und beweisartigen Begründungsregel. Es ist zwar einfach zu formulieren - aber meist nicht einfach durchzuführen - und lautet: Wähle einen Anfang und begründe Schritt für Schritt, wie man vom Anfang (Ende) zur nächsten Stelle bis zum Ende (Anfang) gelangt. Ein Beweis oder eine beweisartige Begründung ist eine Folge von Schritten: A0  => A1 => A2  => ... => Ai ... => An, Zwischen Vorgänger und Nachfolger darf es keine unerklärten Lücken geben. Es kommt nicht auf die Formalisierung an, sie ist manchmal nur eine Erleichterung für die Prüfung. Entscheidend ist, dass jeder Schritt prüfbar  nachvollzogen werden kann und dass es keine Lücken gibt. Ausführlich hier: www.sgipt.org/forpsy/NFPMRG/BewF.htm.
[6] Auf das bislang ungelöste Rechtsbegriffproblem gehe ich hier nicht näher ein. Interessierte finden hier einiges: www.sgipt.org/forpsy/RechtsB/PFRB0.htm.
[7] So steht in nahezu allen "Anhaltspunkte für die ärztliche ..." nachweisbar falsch und geradezu hochstaplerisch wie in den VersMedV 2008, Ausgabe 2015, S. 20: "Die in der GdS-Tabelle aufgeführten Werte sind aus langer Erfahrung gewonnen und stellen altersunabhängige (auch trainingsunabhängige) Mittelwerte dar." Tatsache ist, die GdB-Werte scheinen vom Himmel - der MdE - gefallen zu sein und es gibt keinerlei Information und Belege für eine in der Wissenschaft übliche und erforderliche Evaluation. Aber alle behaupten die Qualität und Güte mit Berufung auf Erfahrung, wobei anscheinend einer vom andern abschreibt und niemand eine korrekte und nachprüfbare Quelle angibt, was im Übrigen gut zur geheimbündlerischen Konstituierung des "Beirats" passt. Ich habe die Quellen von 1916 an gesichtet und folgende Institutionen zu der Frage angeschrieben: BMAS, Gemeinsamen Bundesausschuss, Behindertenbeauftragte, DRV, VdK (dem ich viele Hinweise zur Geschichte der Grundsätze verdanke). 
[8] Eine Ausnahme sind die psychopathometrisch organisierten MedizinerInnen, PsychopathologInnen und PsychologInnen, wie sie etwa in der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Psychologie und Psychopathometrie (DGMPP) organisiert sind: dgmpp.awmf.info Eine Anfrage dort ergab aber, dass eine Befassung mit dem GdB dort nicht bekannt ist.  
[9] Der in der VersMedV 2009 geschaffene  Beirat, der ausschließlich aus 17 ÄrztInnen besteht, sozialwissenschaftliche und methodologische Kompetenz wird für völlig unnötig erachtet, ist geheimbündlerisch verfasst: "(5) Die Beratungen des Beirats sind nicht öffentlich. Die Mitgliedschaft im Beirat ist ein persönliches Ehrenamt, das keine Vertretung zulässt. Die Mitglieder des Beirats unterliegen keinerlei Weisungen, üben ihre Tätigkeit unabhängig und unparteilich aus und  sind nur ihrem Gewissen verantwortlich. Sie sind zur Verschwiegenheit verpflichtet; dies gilt auch für die in Absatz 3 genannten Personen." Eine solche geheimbündlerische Konstituierung ist mit wohlverstandenem Rechtsstaat, mit guter wissenschaftlicher Praxis und sachverständiger Berufsethik unvereinbar. 
[10] Ausführlich in 3.1.6.
[11] Sie werden leider vom Gesundheitssystem bei den Diagnosen nicht zwingend vorgeschrieben, so dass die Schnittstelle zwischen ICD und ICF hier schwer behindert wird. Die Mängel der bisherigen Klassifikationsdiagnostik kritisiere ich seit 1998 erfolglos: www.sgipt.org/doceval/diag_k.htm.
[12] Unter 3 d: https://www.gesetze-im-internet.de/versmedv/BJNR241200008.html.
[13] Beispiel: Eingeschränkte Beweglichkeit und zu geringe Leistungsmotivation.
[14] Beispiel: taub und stumm, depressive Stimmung und mangelnder Antrieb.
[15] Unter 3 d: https://www.gesetze-im-internet.de/versmedv/BJNR241200008.html
[16] Sponsel, Rudolf (1995) "Die Idee der Inversen und der Lösungen 2. Ordnung", in (S. 157f): Handbuch Integrativer Psychologischer Psychotherapie. Erlangen: IEC-Verlag. Auch hier im Abschnitt Systemtheorie: http://www.sgipt.org/hm/hm_lenk.htm#Allgemeine%20und%20integrative% 20Systemtheorie%20f%C3%BCr%20die 
[17] www.sgipt.org/wisms/wisbeg0.htm.
[18] Ich habe die wichtigsten Lebensbereiche aus psychotherapeutischer Sicht in meiner Dissertation operationalisiert und evaluiert: Sponsel, Rudolf (1984) Lebens- und Selbstzufriedenheit als Psychotherapieerfolgskontrolle. Praktische Systematik psychologischer Behandlungsforschung. Dissertation, Erlangen: IEC-Verlag. Den Zufriedenheitstest findet man hier: www.sgipt.org/wisms/ptfevqs0.htm.
[19] Es ist durchaus möglich und es wäre hier auch legitim, eine reflexive Teilhabe wie Gesundheit aufzunehmen, die ja im Individuum lokalisiert ist und nicht außerhalb in der Umgebung. Reflexiv deshalb, weil diese Teilhabe nicht nach au-ßen, sondern auf sich selbst gerichtet ist.
[20] Der Sachverhalt ist nicht unproblematisch, wenn durch unzulängliche Erziehung, z.B. in prekären Verhältnissen, bestimmte Bedürfnisentwicklungen, z.B. nach Bildung, nicht gefördert und ausgebildet werden. Dann liegt objektiv ein Defizit vor, das aber subjektiv nicht als solches erlebt wird.
[21] Bei geeigneter Polung. Hier muss man gelegentlich etwas aufpassen. So ist z.B. der GdB negativ gepolt, d.h. 100 ist dort das Maximum an Behinderung. Zum Polungs-Problem finden Sie hier mehr Informationen: http://www.sgipt.org/doceval/testth0.htm#Polungs-Problem.
[22] Diese Beschränkung ist in nichtlinearen oder instabilen Systemen problematisch, weil hier gerade gilt, dass kleinste Veränderungen im Eingangsbereich extreme Veränderungen im Ausgangsbereich haben können. Hierzu: Sponsel, Rudolf (1994) Numerisch instabile Matrizen und Kollinearität in der Psychologie. Erlangen: IEC oder hier: www.sgipt.org/wisms/nis/nis94z.htm.
[23] Der belgische Wissenschaftler J. Plateau (Plateau, 1872, in deutscher Übersetzung 1873; siehe auch Laming & Laming, 1996) führte um 1810 ein klassisches Experiment durch, mit dem die Mittenbildung bei achromatischen (unbunten) Farben als Methode in die Wissenschaft eingeführt wurde." Aus S. 99: Heller, Jürgen (2012) Einführung in die experimentelle Psychologie. 
[24] Vorausgesetzt, dass die Erlebensfunktionen nicht selbst gestört sind, wie z.B. beim alexithymen Syndrom, bei dem die Fähigkeit zu fühlen, zu empfinden und zu spüren beeinträchtigt ist. Siehe bitte 3.3.1.
[25] Mehr hierzu: www.sgipt.org/forpsy/NFPMRG/subjekt.htm.
[26] http://www.sgipt.org/forpsy/NFPMRG/ExpF.htm#Ueberblick%20Explorations-Fehler.
[27] Hierzu Linden et al. (2015), S. 160: "In der Befunderhebung ist zu berücksichtigen, dass es bei sozialmedizinischen Begutachtungen in der Regel um Sozialleistungen geht, d.h. dass die Patienten teilweise klare und legitime Eigeninteressen verfolgen. Daher sind Aggravation, Simulation oder auch Dissimulation regelhafte Phänomene. Dies kann Patienten jedoch nicht zum Vorwurf gemacht werden. Es ist gerichtlich anerkannt, dass «in der Begut-achtungssituation eine Verdeutlichungstendenz des Patienten als symptomverstärkende Darstellungsform normal ist und je¬dem zugestanden werden kann. Es handelt sich um einen mehr oder weniger bewussten Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der Beschwerden zu überzeugen» (Bayerisches Landessozialgericht, Az: L 14 RA 103/02)."
[28] http://www.sgipt.org/gipt/allpsy/bewus/ppp_ba.htm#Einf%C3%BChrung:% 20Modell%20der%20Lebensstr%C3%B6me:%20Ereignis-,.
[29] http://www.sgipt.org/wisms/gb/beweis/b_ppp.htm#%C3%9Cberblick%20%C3% BCber%20m%C3%B6gliche%20Bewusstseinsinhalte.
[30] http://www.sgipt.org/forpsy/NFPMRG/DiagF.htm#Konstruktion%20der%20Seele% 20aus%20psychologischer.
[31] http://www.sgipt.org/doceval/testth0.htm#Grundlegende%20Voraussetzungen%20psychologischer%20Tests.
[32] http://www.sgipt.org/forpsy/SuF/Einsicht.htm#Ontisierung.
[33] www.sgipt.org/kom/versteh.htm.
[34] www.sgipt.org/gipt/alltag/ergehen.htm.
[35] Ich habe das in meiner Dissertation 1984, S. 111 ff , mit dem ZUF13 Versuch durchgeführt, ausführliche Beschreibung siehe bitte hier: www.sgipt.org/wisms/mtt/zuf13.htm.
[36] Damit man Sachverhalte für einen Summenscore zusammenzählen darf, muss die Summenscorefunktion erfüllt sein, d.h. die beiden kleinsten Sachverhaltswerte müssen größer als der größte sein. Ausführlich ist das hier dargestellt und auch bewiesen: www.sgipt.org/wisms/mtt/bssf.htm.
[37] Siehe z.B. zur Boderlinestörung hier: www.sgipt.org/diagnos/bord_dk.htm.
[38] Leider ohne jede Begründung oder methodische Problematisierung, die in der Medizin und besonders in der Psychiatrie keine Tradition hat. Auch mit DSM-5 ist die Situation nicht etwas gebessert, sondern eher verschlechtert worden: www.sgipt.org/diagnos/DSM-5.htm.
[39] Im Zusammenhang mit den entsprechenden kognitiven Fähigkeiten. 
[40] Nachdem im ICF zwei Komponenten vorliegen, stellt sich die Frage nach der Gewichtung. Sollen Lernen und Wissensanwendung gleichgewichtig eingehen, kann man beide Werte in der  Verknüpfung Lernen o Wissensanwendung gleichgewichtig bewerten. Es liegt ein aa-Fall (unabhängig) vor, so dass also für d1 = (75 o 25)/2. = 50 AFB [Lernen und Wissensanwendung] geschätzt werden darf.   
[41] Für das Bewerten ist auch der affektive Bereich fühlen, empfinden, spüren grundlegend wichtig. 
[42] Mehr hier: http://www.sgipt.org/forpsy/SuF/SuF.htm#Allgemeines%20psychologisches%20und%20forensisches.
[43] Man kann am Morgen entscheiden, sich mittags beim Griechen zu treffen. Sobald man sich auf den Weg gemacht hat, hat man sich entschlossen. Der Entschluss geht der Ausführung unmittelbar voraus. 
[44]
F32     Depressive Episode
F32.0    Leichte depressive Episode
F32.1    Mittelgradige depressive Episode
F32.2    Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F32.3    Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F32.8    Sonstige depressive Episoden
F32.9    Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
F33.-    Rezidivierende depressive Störung
F33.0    Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
F33.1    Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
F33.2    Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
F33.3    Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
F33.4    Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert
F33.8    Sonstige rezidivierende depressive Störungen
F33.9    Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet
F34.1      Dysthymia
F38.00 Gemischte affektive Episode    
F38.10     Rezidivierende kurze depressive Störung    
F38.12     Rezidivierende gemischte affektive Episoden    
F06.32     Organische depressive Störung
F20.4    Postschizophrene Depression    
F25.1    Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv
F41.2     Angst und depressive Störung gemischt
F43.20 Anpassungsstörung kurze (< 1 Monat) depressive Reaktion
F43.21 Anpassungsstörung längere (< 2 Jahre) depressive Reaktion
F53.0    postnatale oder postpartale Depression
F91 Störungen des Sozialverhaltens z.B. Depression als zusätzliches Merkmal (S. 317) 
F92.0 Störung des Sozialverhaltens mit Depression (S. 322)
[45] In manchen Kriterien (S5. B2, B3, C3, C4)  werden teilweise unterschiedliche Sachverhalte oder Ausprägungen erfasst, was methodisch nicht gut ist.
[46] 4 aus 8 ausgewählt führt zu insgesamt 70 Kombinationen ohne Wiederholung.  Online-Rechner z.B. hier: http://esb1jockisch.lima-city.de/math/math12/Kombinatorik/rechnungen.htm#ko.
[47] S. 136, F32.1, wird in den Listen so nicht aufgeführt, daher unter Z (Zusätze RS) erfasst.
[48] S. 137, F32.2, wird in den Listen so nicht aufgeführt, daher unter Z (Zusätze RS) erfasst.
[49] S. 137, F32.2, wird in den Listen so nicht aufgeführt, daher unter Z (Zusätze RS) erfasst.
[50] Der psychotherapeutische Traumabegriff kennt nicht nur die großen, plötzlichen traumatischen Ereignisse ("Schocktraumata"), sondern auch "kumulative" (Masud Khan 1963), "Minitraumen" (Winnicott), "sequentielle Traumen" (Keilson 1979) oder nach von Terr, 1995, Typ-I (überwältigendes einmaliges Ereignis) und Typ-II (sich längerfristig hinziehende traumatische Umstände). Quelle S. 124: Fischer, Gottfried & Riedesser, Peter  (1998) Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: Reinhardt.
[51] a.a.O., S. 173f.
[52] Verzögerter oder verlängerter Verlauf einer Erkrankung, Heilung oder Medikamentenwirkung.
[53] A.a.O., S. 234ff: "Diagnostische Kriterien
G1. Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben («Normen») ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:
1.    Kognition (d.h. Wahrnehmung und Interpretation von Dingen, Menschen und Ereignissen; entscheidende Einstellungen und Vorstellungen von sich und anderen);
2.    Affektivität (Variationsbreite, Intensität und Angemessenheit der emotionalen Ansprechbarkeit und Reaktion);
3.    Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung;
4.    Die Art des Umganges mit anderen Menschen und die Handhabung zwischenmenschlicher Beziehungen.
G2. Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen auslösenden Stimulus oder eine bestimmte Situation).
G3. Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind dem unter G2. beschriebenen Verhalten zuzuschreiben.
G4. Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat.
G5. Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chronische Zustandsbilder der Kapitel F0-F5 und F7 neben dieser Störung existieren oder sie überlagern.
G6. Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden (falls eine solche Verursachung nachweisbar ist, soll die Kategorie F07 verwendet werden).
Kommentar: Die Feststellungen von Gl. bis G6. sollten auf möglichst vielen Informationsquellen beruhen. Zwar ist es manchmal möglich, aus einem einzigen Interview mit den Betroffenen genügend Belege zu erhalten, aber als allgemeine Richtlinie sollte gelten, dass mehr als ein Interview mit den Betroffenen sowie Fremdanamnesen und Fremdberichte vorliegen sollen.
Wenn nötig, wird die Entwicklung von Subkriterien zur Definition von Verhaltensmustern vorgeschlagen, die spezifisch für unterschiedliche Kulturen sind und soziale Normen, Regeln und Verpflichtungen betreffen (wie Beispiele für verantwortungsloses Handeln und Missachtung sozialer Normen bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung).
Bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung für Forschungszwecke ist die Feststellung eines Subtypus erforderlich. Bei ausreichenden Belegen dafür, dass die Betroffenen Merkmale mehrerer Kriteriengruppen erfüllen, kann mehr als ein Subtypus klassifiziert werden."